Pasangan itu, yang telah menyatakan kekesalan dan permohonan maaf yang setulus-tulusnya, telah dirujuk oleh Pesuruhjaya Kesihatan dan Kurang Upaya kepada Majlis Perubatan New Zealand dan Lembaga Teknologi Sinaran Perubatan kerana kebimbangan mengenai kecekapan mereka.
Timbalan Pesuruhjaya Rose Wall mendapati mereka juga melanggar Kod Kesihatan dan Hak Pengguna Perkhidmatan Orang Kurang Upaya kerana salah diagnosis beberapa imbasan ultrasound untuk dua wanita hamil itu.
Wall berkata elemen biasa dalam setiap kes ialah kegagalan ahli sonografi dan ahli radiologi untuk mengekalkan piawaian amalan klinikal masing-masing semasa melaksanakan pelbagai imbasan ultrasound.
Dalam setiap kes, ia mengakibatkan terlepas peluang untuk mendiagnosis isu pada peluang paling awal.
“Kelewatan dalam diagnosis ini mempunyai kesan mendalam dan berkekalan kepada pengguna yang berkenaan dan keluarga mereka yang lebih luas,” kata Wall.
Terlepas tanda-tanda kerosakan saluran pernafasan
Dalam aduan pertama, pakar radiologi dan sonografer gagal mengenal pasti tanda-tanda kecacatan saluran pernafasan pulmonari kongenital pada janin melalui imbasan ultrasound berganda.
“Puan A” hamil pada tahun 2021 dan imbasan awal dilaporkan seperti biasa, tanpa sebarang kelainan. Imbasan ultrasound kedua minggu kemudian adalah “mencabar secara akustik” tetapi tiada keabnormalan janin dicatatkan.
Pada imbasan ketiga, ukuran yang diperoleh adalah normal, tetapi kerana kedudukan janin, tidak semua ukuran yang diperlukan dapat diperoleh, dan imbasan ultrasound anatomi susulan telah dijadualkan.
Keadaan itu dikenal pasti oleh pakar radiologi yang berbeza yang mendapati pelbagai lesi sista telah berpindah dan memampatkan jantung bayi ketika kehamilan berada pada 36 minggu.
Ibu telah dirujuk segera ke Klinik Perubatan Janin Ibu, di mana seorang pakar memberitahunya bahawa jika keadaan itu telah diambil apabila ia mula-mula ketara pada imbasan ultrasound pada 20 minggu, campur tangan berikutnya mungkin akan menjadi kurang invasif dan lebih sihat. tisu paru-paru boleh diselamatkan.
Berikutan diagnosis lewat, campur tangan segera telah dimulakan dalam rahim tetapi tidak berjaya, yang menyebabkan bayi itu dilahirkan melalui pembedahan Caesarean, dan memerlukan “pelbagai pembedahan”, termasuk pembuangan sepenuhnya paru-paru kanannya.
Bayi itu kekal di unit rawatan rapi neonatal selepas pembedahan dan boleh bernafas sendiri selepas beberapa hari.
Pakar sonograf dan ahli radiologi mengakui mereka berdua melakukan kesilapan kerana kehilangan kelainan janin dalam imbasan anatomi.
Wall berkata laporan mengenai apa yang berlaku mendapati bahawa tiga daripada empat imbasan yang dilakukan oleh ahli sonografi mempunyai imej yang tidak optimum, tidak mematuhi garis panduan yang ditetapkan pada masa itu, dan pada banyak keadaan mempunyai pelabelan yang salah.
Dia mendapati bahawa pakar radiologi gagal mengesyorkan wanita hamil itu untuk rujukan tertiari pada masa imbasan anatomi.
Bayi yang dilahirkan tanpa buah pinggang atau pundi kencing
“Puan B” hamil pada tahun 2022 dan menjalani imbasan rutin apabila tiada kelainan ditemui.
Imbasan ultrasound ketiga juga normal dan mengesahkan kehamilan itu adalah kembar. Imbasan pertumbuhan pada 24 minggu juga dilaporkan seperti biasa.
Imbasan pertumbuhan kedua minggu kemudian menunjukkan seorang kembar berada pada centile pertumbuhan yang lebih kecil. Walau bagaimanapun, tidak ada sebutan mengenai janin itu “berada jauh di bawah julat normal”, menunjukkan bahawa dia mungkin “kembar tersekat”, yang mana terdapat perbezaan dalam kedua-dua isipadu cecair dan saiz janin, tetapi tiada keabnormalan direkodkan.
Beberapa minggu kemudian, Puan B bersalin.
Kertas pelepasan bersalin merekodkan kehamilan itu “baik” sehingga bersalin, dengan bayi kembar itu dilahirkan selang dua minit. Anak sulung itu dibawa ke rawatan rapi di mana bayi itu ditemui tanpa buah pinggang dan pundi kencing dan meninggal dunia tiga hari kemudian.
Pakar sonografi, Encik C, berkata dia “sangat menyesali” kesilapannya dan kesannya terhadap wanita itu dan keluarganya.
“Saya sekali lagi memohon maaf yang setulus-tulusnya,” katanya sebagai menjawab aduan itu.
Pakar radiologi, Dr D, berkata beliau juga amat menyesal kerana tidak mengambil diagnosis agenesis buah pinggang dalam semakan dan laporannya dan memohon maaf kepada wanita itu dan keluarganya atas tekanan yang mereka lalui.
Dalam aduan kedua, Wall berkata pengimejan anatomi janin untuk kedua-dua kembar adalah tidak lengkap, dengan imej yang diambil pada tempoh kehamilan 12 minggu tidak mencukupi dengan visualisasi otak, kaki, buah pinggang dan jantung yang suboptimum pada kedua-dua kembar.
Penasihat pakar membuat kesimpulan bahawa semakan obstetrik sepatutnya disyorkan pada kehamilan 28 minggu.
Wall menyimpulkan bahawa penemuan laporan itu menekankan kepentingan imbasan ultrasound bersalin berjadual sebagai peluang utama untuk mengenal pasti isu perkembangan janin dalam rahim.
Perkhidmatan radiologi sejak itu telah membuat perubahan, termasuk latihan tambahan untuk kakitangan dan audit terhadap imbasan sebelumnya untuk mengelakkan kejadian pada masa hadapan.
Wall menentukan bahawa ahli radiologi memegang tanggungjawab keseluruhan untuk melaporkan setiap imbasan ultrasound dan dikehendaki memberikan maklum balas kepada juru sonografi jika imej tidak memenuhi standard kualiti atau profesional yang diperlukan.
Wall membuat syor lanjut untuk juru radiograf dan sonografer dan perkhidmatan radiologi, termasuk bahawa Encik C menjalin hubungan mentor dengan rakan sekerja kanan selama sekurang-kurangnya satu tahun dan bahawa dia merenungkan pemergian daripada garis panduan profesional berkenaan dengan imej yang diambil untuk dua wanita itu.
Tracy Neal ialah wartawan Keadilan Terbuka yang berpangkalan di Nelson di NZME. Beliau sebelum ini adalah wartawan serantau RNZ di Nelson-Marlborough dan telah membuat liputan berita umum, termasuk mahkamah dan kerajaan tempatan untuk Nelson Mail.
