Stephanie M., yang meminta Globe tidak menggunakan nama keluarga penuhnya untuk melindungi privasi keluarga, berkata menukar doktor adalah di luar persoalan.
“Boston Children's sangat mengagumkan,” kata Stephanie, seorang pekerja sosial klinikal bebas berlesen yang bekerja sendiri. “Anak saya memerlukan rawatan perubatan yang berterusan. Tidak sepatutnya ada sebarang gangguan.” Dia menambah: “Saya benar-benar tiada pilihan selain menukar pelan insurans saya.”
Tetapi Tufts Health Direct adalah salah satu pelan yang paling berpatutan. Stephanie membayar premium bulanan sebanyak $1,480 dan tidak mempunyai deduktibel. Dia berkata dia sedang mempertimbangkan untuk beralih kepada insurans serupa yang ditawarkan oleh Mass General Brigham Health Plan, yang meliputi penjagaan di Children's. Tetapi premium bulanan ialah $2,800. “Ia adalah gadai janji kedua,” kata Stephanie, yang anaknya mempunyai perlindungan sekunder melalui MassHealth, program Medicaid negeri, kerana kecacatan remaja itu.
Pada akhir Oktober, Point32Health, pemilik Tufts Health Plan dan Harvard Pilgrim Health, memberitahu keluarga 9,400 Kanak-kanak dan 17,000 pesakit UMass Memorial Health bahawa syarikat insurans tidak dapat merundingkan kontrak baharu untuk Tufts Health Direct dengan kedua-dua sistem kesihatan itu. . (Hospital Kanak-kanak memberikan bilangan mangsa yang berbeza: kira-kira 5,000.)
Ia adalah salah satu gangguan terbesar kepada sistem insurans kesihatan Massachusetts dalam beberapa tahun dan berlaku apabila hospital bergelut dengan peningkatan kos dan penanggung insurans enggan apabila diminta untuk melindungi mereka melalui kadar pembayaran balik yang lebih tinggi.
“Ia pastinya permainan ayam,” kata David E. Williams, presiden firma perunding Health Business Group yang berpangkalan di Boston, mengenai rundingan antara sistem kesihatan dan syarikat insurans. “Mereka biasanya berjaya, tetapi tidak selalu.”
Dalam kes itu, Point32Health, syarikat insurans kesihatan kedua terbesar di negeri ini ditubuhkan pada 2021 apabila Tufts Health Plan bergabung dengan Harvard Pilgrim Health Care, berkata Memorial Kanak-kanak dan UMass mahu mengenakan bayaran terlalu banyak untuk penjagaan kesihatan. Point32Health berkata ia tidak boleh membayar kadar yang lebih tinggi dan memastikan premium mampu milik.
“Kami berjauhan, dan Boston Children's dan University of Massachusetts memutuskan mereka tidak akan terlibat lagi” dalam rancangan itu, kata Philip Tracy, jurucakap Point32Health. Dia menambah: “Ini bukan perkara biasa. Pembekal meninggalkan rangkaian atas pelbagai sebab.”
Bagi pihaknya, Dr. Eric Dixon, pengarah eksekutif Memorial UMass, menuding jari kepada Point32Health bulan lepas. Beliau berkata syarikat insurans mahu membayar kadar bayaran balik yang lebih rendah untuk ahli Tufts Health Direct daripada yang mampu dibayar oleh UMass Memorial, dan sistem kesihatannya “akan kehilangan wang pada setiap pesakit yang kami lihat dan pada setiap pesakit yang kami dimasukkan ke hospital.” dan untuk setiap pesakit yang kami bedah.”
Menteri Kesihatan dan Perkhidmatan Manusia Negeri Kate Walsh berkata bulan lalu: “Kami menggesa pihak yang terlibat untuk mencapai persetujuan yang mengelakkan kesan negatif terhadap pesakit.”
Tetapi perceraian antara sistem kesihatan dan syarikat insurans kelihatan muktamad.
Pesakit dan keluarga mereka terperangkap di tengah-tengah dan kini terpaksa memilih antara mencari doktor baharu atau insurans yang lebih mahal. Lebih daripada 41 peratus penduduk Massachusetts sudah mengatakan bahawa mereka menghadapi kesukaran mendapatkan penjagaan kesihatan, menurut tinjauan baru-baru ini oleh Pusat Maklumat dan Analisis Kesihatan, sebuah agensi kerajaan.
Ramai pelanggan Tufts Health Direct membeli insurans melalui pasaran insurans kesihatan dalam talian negeri yang dipanggil Massachusetts Health Connector. The Connector ialah model pertukaran insurans yang ditubuhkan oleh Akta Penjagaan Mampu Mampu persekutuan, atau Obamacare. Undang-undang mercu tanda 2010 ini meningkatkan bilangan rakyat Amerika yang mempunyai insurans, menjadikannya lebih berpatutan.
Premium bulanan untuk pelan awam Tufts Health, termasuk Tufts Health Direct, adalah antara yang paling rendah ditawarkan kepada individu melalui Connector. Mereka purata kira-kira $478, berbanding $809 untuk Blue Cross Blue Shield of Massachusetts dan $829 untuk UnitedHealthcare, menurut data negeri. Bonus terikat dengan pendapatan.
Audrey Morse Gasteyer, pengarah eksekutif Connector, berkata kegagalan Point32Health dan kedua-dua sistem kesihatan untuk merundingkan semula kontrak telah menyebabkan pergolakan terbesar dalam perlindungan insurans di Massachusetts dalam tempoh 13 tahun di pasaran negeri itu.
Memandangkan pendaftaran terbuka untuk pelan kesihatan bermula pada 1 November dan berakhir pada 23 Januari, katanya, agensi itu belum mengetahui berapa ramai orang yang akan melepaskan Tufts Health Direct dan membeli insurans lain. (Pelanggan Tufts Health Direct yang ingin menukar rancangan melalui Connector mesti berbuat demikian selewat-lewatnya pada 23 Disember untuk perlindungan berkuat kuasa pada 1 Januari.)
“Kami mahu memastikan orang ramai memahami bahawa terdapat laluan ke rancangan lain, dan itu sebahagian daripada reka bentuk pasaran,” kata Gasteyer, yang menggalakkan pelanggan Tufts Health Direct menghubungi Connector untuk mendapatkan nasihat.
Jurucakap Hospital Kanak-kanak Kristen Dattoli berkata pesakit yang menyokong Tufts Health Direct masih boleh menerima penjagaan di luar rangkaian Kanak-kanak dengan kebenaran terlebih dahulu jika penjagaan alternatif tidak tersedia melalui penyedia pelan lain.
Tracy dari Point32Health mengakui bahawa syarikatnya kadangkala membenarkan rawatan di luar rangkaian. Tetapi dia berkata Tufts Health Direct mempunyai pakar pediatrik dan pakar lain yang boleh digunakan oleh ahli dan bukannya doktor di Children's.
Sudah tentu, membuat temu janji dengan doktor baru selalunya lebih mudah diucapkan daripada dilakukan.
Pelanggan One Tufts Health Direct, Amy Fogelman dari Needham, berkata dia baik-baik saja dengan pakar pediatrik tempatan yang dilihat oleh anak perempuannya yang berusia 16 tahun, tetapi amalan itu bergabung dengan Children's dan tidak lagi berada dalam rangkaian. Jadi, Fogelman berkata, dia cuba mencari pakar pediatrik di luar sistem penjagaan kesihatan yang dilindungi oleh insuransnya; tiada seorang pun daripada mereka menerima pesakit baru.
Fogelman bertanya kepada pakar pediatrik di Needham jika dia boleh membayar untuk lawatan anak perempuannya daripada poket kerana ia mungkin lebih murah daripada membeli insurans baharu. Pejabat pakar pediatrik memberitahu Fogelman ia adalah haram, menurut Fogelman, seorang doktor sendiri yang mengasaskan High Rock Experts, sebuah firma yang mencari pakar perubatan untuk memberi keterangan dalam kes undang-undang.
Akibatnya, Fogelman merancang untuk menaik taraf bulan depan kepada pelan insurans yang lebih mahal, yang akan dibelinya melalui Connector untuk anak perempuannya; Fogelman, suaminya dan anak perempuan mereka yang berumur 20 tahun (yang tidak lagi berjumpa pakar pediatrik) akan kekal dalam Tufts Health Direct.
“Kami mampu membelinya,” kata Fogelman mengenai pelbagai pelan insurans. “Tetapi saya tidak begitu faham apa yang orang lain yang dibuang dari Tufts Health Direct sepatutnya lakukan jika mereka mempunyai anak.”
Pelanggan Tufts Health Direct yang dirawat di Memorial UMass juga bergelut.
Jannata Coffin, yang menyulap tiga kerja sambilan mengajar dan bermain muzik, membayar $208 dalam premium bulanan kepada Tufts Health Direct. Insurans itu meliputi seorang doktor penjagaan primer pemastautin Clinton dan empat pakar Memorial UMass. Dua pakar sedang memantau jisim kecil, jarang, jinak berhampiran kelenjar pituitarinya yang didiagnosis kira-kira 10 tahun lalu.
“Saya sangat gembira dengan penjagaan saya,” katanya. “Saya benar-benar tidak mahu bermula dari awal lagi.”
Coffin menemui pelan daripada Pelan Kesihatan Mass General Brigham yang akan menampung penjagaannya di UMass Memorial, tetapi premium bulanan akan lebih daripada dua kali ganda kepada $476, katanya.
“Saya boleh melakukannya, tetapi ia pasti bermakna pengorbanan di tempat lain,” katanya. “Ini sepatutnya merupakan pelan insurans kesihatan yang mampu dimiliki, tetapi sebenarnya tidak. “Saya tidak tahu sama ada mahu marah pada syarikat insurans atau sistem hospital atau kedua-duanya sekali.”
Jonathan Saltzman boleh dihubungi di [email protected].
